Ipertiroidismo e tireotossicosi

Il termine ipertiroidismo indica una malattia caratterizzata da aumentata funzione della tiroide. La tireotossicosi è un eccesso di ormoni tiroidei, FT3 e FT4, nel sangue. 

La tireotossicosi, come vedremo, può dipendere da cause diverse dall’aumento della funzione tiroidea.

Cause di ipertiroidismo

Malattia di Basedow

La causa più frequente di ipertiroidismo è la malattia di Basedow, che è un aspetto della tiroidite cronica autoimmune. Essa rende conto di almeno il 70% dei casi di ipertiroidismo.

Cirac il 2% della popolazione è affetto da ipertiroidismoSi verificano in media 20 nuovi casi/1.000.000 di abitanti per anno. Le donne sono più colpite degli uomini con un rapporto F/M di  6/1

La malattia è più frequente fra i 30 e i 40 anni e oltre i 60 ma può comparire a qualsiasi età.

In questa forma di malattia il nostro sistema autoimmune forma anticorpi diretti contro componenti delle cellule tiroidee. Questi anticorpi stimolano la funzione della tiroide, che diventa eccessiva.

Noduli tiroidei

I noduli tiroidei, singoli o multipli, causano ipertiroidismo nel 10%-15% dei casi complessivi.

La maggior parte dei noduli della tiroide mantiene un funzionamento normale. In alcuni di questi, circa il 5%, si verificano però modificazioni strutturali delle cellule, a volte su base genetica, che aumentano la produzione di ormoni tiroidei.

Si determina così l’ipertiroidismo.

Forme meno frequenti di ipertiroidismo

Tumore tiroideo iperfunzionante

Ipertiroidismo familiare non autoimmune

Ipertiroidismo sporadico non autoimmune

Adenoma ipofisario secernente TSH

Ipertiroidismo della gravidanza indotto da HCG

Ipersensibilità familiare all’HGC

Tumori trofoblastici (mola idatiforme, coriocarcinoma)

Struma ovarii

Ipertiroidismo da iodio

Tireotossicosi senza ipertiroidismo

Il termine tireotossicosi indica anch’esso un eccesso di ormoni tiroidei.

La tireotossicosi però non implica un’aumentata funzione della tiroide.

In queste forme l’eccesso di ormoni tiroidei FT3 e FT4 può essere soltanto temporanea. Questo eccesso è causato da un processo infiammatorio temporaneo della tiroide.

Le cellule infiammate vanno in necrosi. Gli ormoni tiroidei, depositati al loro interno, sono quindi bruscamente immessi nel sangue.

Vi è pertanto un eccesso di ormoni senza eccesso di funzionamento della tiroide.

Le cause più comuni sono:

Tiroidite subacuta

Tiroidite indotta da farmaci

Segni clinici di ipertiroidismo

Sappiamo che gli ormoni tiroidei regolano il metabolismo di tutti gli organi. Sono una sorta di volano del nostro corpo.

Un’aumentata presenza di ormoni tiroidei FT3 e FT4 fa pertanto funzionare “più velocemente” i vari organi.

I sintomi più comuni all’esordio sono:

Dimagramento o meglio ancora perdita di peso.

La massa muscolare si riduce progressivamente per distruzione (catabolismo) delle proteine che li compongono. La riduzione del peso avviene pertanto a scapito dei muscoli. Non è quindi dimagramento, termine che indica invece perdita di grasso.

E’ una perdita di peso con effetti negativi sulla salute. Per questo motivo non si devono usare gli ormoni tiroidei nella speranza di “dimagrire”.

Aumento dell’appetito

E’ quasi sempre presente nei soggetti più giovani. Gli anziani hanno invece, frequentemente, riduzione dell’appetito. E’ causato dall’aumento del metabolismo e dalle maggiori richieste di calorie da parte del corpo.

Tachicardia

Gli ormoni tiroidei stimolano l’attività del cuore. Aumenta quindi la frequenza cardiaca. In molti casi si verificano aritmie cioè battiti cardiaci più frequenti e irregolari. In alcuni casi, soprattutto negli anziani, questo effetto può produrre scompenso cardiaco.

Astenia

E’ una sensazione di debolezza, che può arrivare a gradi estremi. La perdita di massa muscolare e l’aumento della frequenza cardiaca ne sono le cause principali.

Diarrea

L’intestino si muove più velocemente nei pazienti affetti da ipertiroidismo. Ne consegue diarrea e il numero di scariche giornaliere può essere molto elevato.

Questo sintomo è raramente presente negli anziani.

Nervosismo

Il sistema nervoso è sottoposto a una maggiore stimolazione. Il paziente diventa irritabile, ansioso, ha una ideazione veloce ma a volte confusa.

Insonnia

Altra conseguenza degli effetti sul sistema nervoso è la difficoltà a dormire

Tremori

Una sensazione costante di tremore e una maggiore difficoltà a tener fermi gli arti sono sintomi comuni dell’ipertiroidismo.

Sudorazione profusa

L’aumento dei processi catabolici determina un aumento della dispersione di liquidi con la sudorazione.

Segni oculari

Nell’ipertiroidismo causato da tiroidite cronica autoimmune è frequente la comparsa di esoftalmo. Questo è una protrusione dei bulbi oculari causato una infiammazione dei tessuti posti dietro l’occhio.

E’ una complicanza temibile dell’ipertiroidismo autoimmune e deve essere diagnosticato precocemente.

In alcuni pazienti, nella fase di tireotossicosi, si osserva anemia normocitica, con basse concentrazioni di emoglobina.

Spesso sono presenti trombocitopenia (riduzione del numero delle piastrine) e  porpora trombocitopenica (ecchimosi diffuse causate dal deficit di piastrine).

Possono evidenziarsi ridotti livelli di colesterolo, con livelli di trigliceridi nella norma.

E’ frequente osteoporosi, per aumento del metabolismo osseo. A questa complicanza si può associare un aumento del valore del calcio nel sangue.

La pressione arteriosa è spesso aumentata. L’ipertensione è tipicamente sistolica, aumenta cioè la pressione massima. La pressione minima è normale o ridotta.

Infine ricordiamo le manifestazioni cutanee: le mani sono in genere eritematose, calde e iperidrosiche; il rossore è molto comune, soprattutto al volto e al collo.

La vitiligine (zone irregolari di perdita di melanina della cute, che diventa più chiara) può essere riscontrata nel 7% dei pazienti, espressione sicuramente dell’autoimmunità associata verso i dermatociti

Diagnosi

Sono necessari un’accurata raccolta della storia clinica del paziente, un’attenta visita medica ed esami specifici.

La storia clinica evidenzia la eventuale familiarità della malattia. L’ipertiroidismo o altre malattie della tiroide sono spesso presenti in familiari della persona affetta.

Una attenta visita clinica è il punto di partenza indispensabile per un corretto inquadramento del paziente.

I segni clinici dell’ipertiroidismo sono in genere piuttosto evidenti. Il medico non si limita a prendere atto di questo dato, semplice da verificare.

Deve identificare gli eventuali effetti negativi sui vari organi, principalmente sul cuore, che possano richiedere terapie aggiunte alla consueta terapia antitiroidea.

La palpazione del collo evidenzia l’ingrossamento della tiroide e la presenza di noduli. E’ spesso presente un “fremito” nella porzione anteriore del collo. E’ causato dall’eccessivo afflusso di sangue alla tiroide.

E’ necessario chiedere insistentemente se sono comparsi disturbi agli occhi. La sensazione di corpo estraneo, il senso di peso retrobulbare, il gonfiore palpebrale sono spesso indicativi della cosiddetta oftalmopatia basedowiana.

Questa è una complicanza temibile dell’ipertiroidismo di origine autoimmune. Consiste in un’infiammazione autoimmune dei tessuti vicini all’occhio.

I tessuti infiammati aumentano di volume e spingono l’occhio in fuori (esoftalmo).

Casi meno frequenti di tireotossicosi

Tiroidite subacuta

Questa è una infiammazione verosimilmente virale della tiroide. Si presenta con febbre e dolore al collo, a volte violento.

L’aumento degli ormoni tiroide FT3 e FT4 è causata dall’immissione nel sangue degli ormoni che erano depositati all’interno delle cellule tiroidee.

L’infiammazione determina la “rottura” delle cellule, con brusco passaggio degli ormoni nel circolo sanguigno.

Poichè però il funzionamento della tiroide è normale questo tipo di tireotossicosi è destinato ad esaurirsi spontaneamente. L’uso di farmaci antitiroidei non ha quindi indicazione.

L’ecografia evidenzia zone di disomogeneità della struttura della ghiandola, che non hanno la caratteristica dei noduli.

La cura è a base di cortisonici. Questi eliminano rapidamente il dolore. E’ necessario proseguire la cura per periodi lunghi perchè una interruzione precoce può determinare recidive.

Valutazioni ormonali

Nell’ipertiroidismo aumentano i livelli degli ormoni tiroidei, FT3 e FT4, nel sangue.

Il loro dosaggio viene accompagnato dalla valutazione del TSH. Questo ormone è prodotto dall’ipofisi, ghiandola situata nel cervello. Il TSH serve a stimolare la funzione tiroidea.

Quando la tiroide, per una tiroidite cronica o per noduli iperfunzionanti, forma una quantità eccessiva di FT3 e FT4, il TSH non serve più al corpo.

E’ infatti inutile stimolare una ghiandola che funziona più del normale.

Di conseguenza troveremo valori bassi di TSH nel sangue.

Un utile complemento diagnostico è la misurazione degli anticorpi antitiroide. Abbiamo detto che sono aumentati nella tiroidite cronica.

Il dosaggio degli anticorpi antitireoglobulina e antiperossidasi darà pertanto un valore superiore al normale. Questi anticorpi sono un marker, un indicatore, del processo autoimmune.

Non hanno importanza per stabilire il comportamento nel corso della terapia. Devono quindi essere dosati soltanto in fase di prima diagnosi.

Diverso è invece il caso degli anticorpi anti recettore del TSH (TRAb). Queste sostanze sono presenti nella malattia di Basedow. Il loro livello può avere prognostico e aiuta pertanto nel seguire la cura del paziente.

Ecografia tiroidea

L’ecografia della tiroide ha un ruolo di primo piano nella diagnosi dell’ipertiroidismo.

L’ecografia mette in evidenza le alterazioni causate dalla malattia autoimmune. Queste consistono in una perdita dell’omogeneità dell’aspetto del tessuto tiroideo. La tiroide normale ha un tessuto compatto. I punti che formano l’immagine sono infatti molto vicini tra di loro.

La tiroide infiammata è disomogenea, più scura, a causa dell’infiltrato infiammatorio.

I noduli vengono evidenziati con facilità. Possono essere presenti nella tiroidite cronica come patologia associata.

Nel gozzo multinodulare sono presenti svariate immagini nodulari. Lo studio della circolazione del sangue (ecodoppler) può fare sospettare quali noduli siano iperfunzionanti. La mancanza di segni ecografici di tiroidite autoimmune indirizza verso la diagnosi di ipertiroidismo da gozzo nodulare.

L’agoaspirato dei noduli aiuterà a chiarirne la natura e sarà di grande aiuto nell’impostazione della terapia.

Scintigrafia tiroidea

Fino ai primi anni ’80 era il principale esame funzionale e di immagine della tiroide. La somministrazione di una dose di tracciante radioattivo consente di valutare le zone di maggiore fissazione.

La frequenza con cui si richiede la scintigrafia si è oltremodo ridotta. E’ utile nell’identificare i noduli con funzione aumentata (c.d. noduli caldi).

TC (tomografia computerizzata)

In diversi casi la tiroide è molto aumentata di volume e la sua porzione inferiore “scende” nel torace. In questo caso l’ecografia non riesce a evidenziare il tessuto posto dietro lo sterno.

La TC del collo e del torace, in genere senza uso di mezzo di contrasto, evidenzia bene l’interessamento di queste parti del corpo.

Consente inoltre di capire se la tiroide ingrossata comprime la trachea, determinandone riduzione del calibro.

Terapia

La cura dell’ipertiroidismo si basa su tre diversi approcci.

  1. Terapia medica

Il trattamento medico si avvale dell’uso di farmaci tireostatici, quali il metimazolo o il propiltiouracile. Sono sostanze somministrate per bocca.

Il metimazolo è l’unico farmaco antitiroideo in commercio in Italia. Il nome commerciale è Tapazole. Esiste un altro prodotto a base di metimazolo, il Bromazolo, che contiene anche un’altra sostanza antitiroidea, la dibromotirosina. Quest’ultima è scarsamente efficace e nel complesso i due farmaci si equivalgono.

Il propiltiouracile è in commercio all’estero. La maggior parte delle farmacie è in grado di preparare le compresse a base di questo prodotto.

Il propiltiouracile ha indicazione in alcuni casi particolari

Alcuni rari pazienti sviluppano alcune modificazioni dei globuli bianchi e delle piastrine dopo aver assunto metimazolo.

In questo caso il metimazolo deve essere sospeso.

In gravidanza il metimazolo ha effetti collaterali maggiori rispetto al propiltiouracile. Per questo motivo è preferibile passare a questa sostanza in caso di desiderio di gravidanza.

La cura farmacologica normalizza, in tempi più o meno lunghi, i valori ormonali

I periodici controlli permettono di ridurre progressivamente la posologia del farmaco.

Una percentuale di pazienti, fra il 30% e il 40%, affetti da ipertiroidismo da tiroidite cronica autoimmune, può guarire. Potrà quindi sospendere l’assunzione del farmaco. Tale risultato si ottiene in un periodo di tempo lungo, fra i 18 e i 24 mesi.

Un gruppo più numeroso andrà incontro a recidiva. Non vi sono dati certi per predire la possibilità di recidiva.

La giovane età, l’elevata positività dei TRAb, i valori di FT3 e FT4 all’esordio sono considerati fattori prognostici negativi.

Il gozzo nodulare tossico (nodulo unico o noduli multipli con ipertiroidismo) non può guarire definitivamente con la terapia medica

La cura normalizza i valori di FT3 e FT4 ma la sua sospensione è seguita dalla ricomparsa dei disturbi.

Per questo motivo la cura con antitiroideo non può essere considerata, in questi pazienti, come definitiva.

Alla cura con antitiroidei (tireostatici) può essere necessario associare farmaci per ridurre la frequenza cardiaca (beta bloccanti) e per ridurre l’eretismo psichico (ansiolitici). Entrambi i tipi di farmaco possono essere sospesi a normalizzazione ormonale avvenuta.

   2.  Terapia chirurgica

L’indicazione chirurgica è teoricamente di prima scelta in alcuni casi.

Gozzo (multi)nodulare tossico. Abbiamo visto che il paziente non può sospendere il farmaco dato che i sintomi ricomparirebbero in tempi brevi.

Pertanto nei soggetti giovani, nei gozzi di grosse dimensioni, nei casi con riduzione del calibro della trachea è necessario pensare all’intervento di tiroidectomia (asportazione della tiroide).

La stessa indicazione trova l’ipertiroidismo della tiroidite cronica autoimmune con presenza di noduli.

I soggetti anziani o i pazienti affetti da altre gravi patologie hanno un rischio maggiore durante l’intervento chirurgico. In tal caso bisogna scegliere altri approcci, per consentire il miglior benessere con il minimo rischio.

Se basse dosi di farmaci tireostatici mantengono stabilmente nella norma i valori ormonali si può evitare il ricorso all’intervento chirurgico in questi pazienti.

   3. Terapia radiometabolica

Consiste nella somministrazione di piccole quantità di iodio radioattivo.

Lo iodio è una sostanza che viene captata avidamente dalle cellule tiroidee. Lo iodio radioattivo penetra quindi nella tiroide e pian piano ne riduce la funzione.

Il risultato è la guarigione dall’ipertiroidismo.

Questa terapia può essere intrapresa sia nel gozzo uni- o multinodulare tossico sia nell’ipertiroidismo da tiroidite cronica autoimmune.

Nel caso del gozzo, naturalmente, i noduli resteranno e sarà sempre necessario un controllo periodico.

La terapia radiometabolica può essere gravata da alcuni effetti collaterali.

Il più pesante è la comparsa di esoftalmo. Lo iodio può infatti aumentare la produzione di anticorpi contro la tiroide, stimolando il sistema autoimmune. Gli anticorpi possono quindi infiammare i tessuti che si trovano intorno agli occhi.

E’ descritto che la somministrazione preventiva di cortisonici riduce questo rischio.

In ogni caso la terapia non deve essere proposta a pazienti che abbiano disturbi oculari evocanti l’oftalmopatia basedowiana.

 

 

 

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