Tiroidite

Col termine di Tiroidite vengono prese in considerazione un gruppo eterogeno di malattie infiammatorie della tiroide che riconoscono cause diverse e alle quali corrispondono altrettante diverse manifestazioni cliniche. Si distinguono infatti:

  • Processi infiammatori con caratteristiche tipiche della flogosi caratterizzate dalla presenza di dolore nella regione anteriore del collo e febbre. La tiroidite acuta, da infezione batterica, è molto rara e rappresenta un’urgenza a volte chirurgica. La tiroidite subacuta riconosce come causa verosimilmente un’infezione virale e può determinare, nelle fasi iniziali, uno stato di ipertiroidismo.
  • Processi infiammatori, ad andamento cronico – tiroidite cronica – che decorrono senza sintomi locali e che si presentano con la comparsa di segni e sintomi dovuti alla disfunzione ghiandolare su base autoimmune. Le patologie che modificano la funzione tiroidea sono in genere infiammazioni della tiroide di tipo autoimmunitario, che vengono cioè provocate dalla formazione di anticorpi diretti contro la tiroide. Il nostro organismo produce queste particolari proteine, gli anticorpi, per combattere gli agenti esterni, come virus e batteri, che determinano malattie. E’ questa una funzione molto importante del sistema di difesa, sistema immunitario, del corpo. In alcuni casi il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi diretti contro le normali componenti dell’organismo (autoanticorpi) che, “attaccate” dagli anticorpi, subiscono modificazioni della loro funzione. La tiroide è frequentemente oggetto dell’azione di autoanticorpi. Se questi provocano una progressiva distruzione delle cellule tiroidee ne risulta un quadro di ipotiroidismo. In altre malattie gli anticorpi stimolano la funzione tiroidea; la patologia risultante è l’ipertiroidismo.
  • Processi infiammatori con decorso, il più delle volte, autolimitante – tiroidite post partum e tiroidite silente: decorrono senza sintomi locali e si presentano con la comparsa di segni e sintomi dovuti alla fase d’esordio dell’infiammazione, caratterizzata da una condizione di ipertiroidismo transitorio (tachicardia, modesta astenia, intolleranza al caldo, insonnia, sudorazioni, irritabilità, depressione e ansia) a cui segue una seconda fase di ipotirodismo (astenia, adinamia, difficoltà alla concentrazione, deficit mnesici, stipsi, dolori muscolari e articolari) che generalmente si conclude con il ripristino della funzionalità tiroidea o, meno frequentemente, con un viraggio definitivo verso l’ipotiroidismo.

Diagnosi

La diagnosi, sospettata sulla base di un’attenta ricostruzione anamnestica e della obiettività clinica, è confermata dalle alterazioni di alcuni parametri di laboratorio: TSH, FT3, FT4 (espressione della funzionalità tiroidea), anticorpi anti-tireoglobulina e anticorpi anti- perossidasi.
L’ausilio dell’approccio ecografico consente di valutare i parametri morfologici ed ecostrutturali (presenza di pseudonoduli infiammatori e di noduli, disomogeneità del tessuto tiroideo).
Il riscontro di un nodulo tiroideo rende necessario escludere la presenza di un carcinoma che, sebbene relativamente raro rispetto alla elevata frequenza della patologia tiroidea benigna, può indovarsi nel contesto della tiroide. Lo studio citologico su materiale prelevato mediante agoaspirato eco-guidato permette di valutare l’aspetto delle cellule del nodulo.
Con questa tecnica è possibile effettuare ambulatoriamente, senza necessità di anestesia, il prelievo di una piccola quantità di materiale dal nodulo tiroideo. L’esame microscopico del materiale aspirato consente di stabilire se il paziente va indirizzato al Chirurgo o se può essere evitato l’intervento chirurgico.
Esso quindi guida il comportamento del clinico, dando indicazioni sulla possibile evoluzione del nodulo: alcuni aspetti delle cellule vengono interpretati come indice di attività proliferativa del nodulo, più o meno elevata, altri invece indicano che non vi è tendenza alla formazione di nuove cellule. Alcuni aspetti, infine, sono chiaramente indicativi di neoformazione maligna.
E’ anche possibile eseguire l’agoaspirato sui linfonodi che appaiono di maggior rilievo all’ecografia, sia per dimensioni sia per aspetto; la presenza di cellule tiroidee in questi preparati indica che i linfonodi sono sede di diffusione di un tumore tiroideo. E’ altresì possibile valutare la presenza di tireoglobulina, sostanza che viene prodotta esclusivamente dalla tiroide, nelle cellule aspirate dal linfonodo. Un risultato positivo indica presenza di metastasi ai linfonodi.
Scintigrafia tiroidea: la scintigrafia tiroidea si esegue mediante la somministrazione di sostanze radioattive che, dopo essersi fissate elettivamente alle cellule tiroidee, permettono di ottenere un’immagine della ghiandola; in tal modo consentono una valutazione sia morfologica sia funzionale della ghiandola. E’ possibile quindi valutare la forma e le dimensioni della tiroide e il suo funzionamento: l’evidenza di noduli “caldi” e di noduli “freddi” corrisponde alla capacità di questi di captare con maggiore , minore o assente avidità il tracciante radioattivo somministrato.

Terapia

La terapia dell’ipotiroidismo consiste nella somministrazione di ormone tiroideo; il mercato offre farmaci sintetizzati in laboratorio che hanno la stessa struttura degli ormoni prodotti dal corpo umano; la funzione tiroidea può essere sostituita con successo e la qualità della vita dei pazienti ipotiroidei in trattamento non subisce in pratica alcuna riduzione.
L’ipertiroidismo può essere corretto in vari modi: farmaci che bloccano la formazione in eccesso di ormoni tiroidei, chirurgia, somministrazione di jodio radioattivo.
I farmaci disponibili sul mercato per la cura dell’ipertiroidismo vengono utilizzati per periodi piuttosto lunghi: gli ipertiroidismi da malattia autoimmune possono andare incontro a guarigione e in tal caso le cure possono essere sospese. I pazienti devono essere periodicamente rivalutati per cogliere in tempo i sintomi di un’eventuale recidiva della tireotossicosi.
La terapia farmacologica con antitiroidei dell’ipertiroidismo da gozzo multinodulare tossico (iperfunzionante) non può essere invece sospesa perché, in questo caso, il nodulo iperfunzionante, non più frenato dai farmaci, riprende rapidamente a secernere ormoni in eccesso.
La somministrazione di jodio radioattivo può costituire un trattamento definitivo dell’ipertiroidismo; la tiroide è avida di jodio e capta tutto quello che è disponibile nell’organismo. Lo jodio radioattivo distrugge in tal modo le cellule tiroidee e riduce la formazione di ormoni. E’ necessaria un’accurata preparazione del paziente e una corretta valutazione della dose di jodio da somministrare è frequente l’insorgenza di ipotiroidismo post-trattamento.
Controversa risulta l’efficacia della terapia medica soppressiva con levo-tiroxina, nei pazienti con gozzo uni- o multinodulare normofunzionante, che è stata ampiamente utilizzata fino a pochi anni fa. Le ricerche più recenti dimostrano che la terapia con tale farmaco non determina riduzione significativa del volume dei noduli
Un posto di rilievo nel trattamento dell’ipertiroidismo va riservato alla chirurgia. I pazienti nei quali si riesce con difficoltà o non si riesce affatto a mantenere nella norma i valori ormonali traggono giovamento dall’intervento di tiroidectomia totale.
La rimozione chirurgica – tiroidectomia – consente di eliminare la fonte di eccessiva produzione di ormoni. La rimozione della tiroide deve essere seguita dalla terapia con L-tiroxina, che sostituisce pienamente la funzione della ghiandola. All’intervento chirurgico sono inoltre indirizzati i pazienti nei quali l’esame citologico su agoaspirato tiroideo abbia fatto sorgere dubbi sulla natura del nodulo. Sono i casi indicati come “indeterminati” o come “proliferazione follicolare” e che, alla valutazione citologica, possono essere ascritti ad entità patologiche sia benigne che maligne.
Il successivo esame istologico consentono di confermare l’eventuale sospetto clinico ma soprattutto citologico.

Come vengono seguiti i pazienti operati per noduli della tiroide (follow-up).

E’ necessario distinguere i pazienti nei quali viene posta una diagnosi di malattia benigna da quelli nei quali viene diagnosticato un tumore alla tiroide.
Nel primo caso lo scopo della terapia è sostituire la funzione della tiroide, che è stata tolta; nel secondo caso il medico deve accertarsi che il tumore non abbia dato metastasi a organi vicini o lontani, che devono pertanto essere curate tempestivamente, e deve organizzare i controlli per evidenziare in tempo recidive locali o a distanza del tumore e stabilire il miglior approccio terapeutico per le varie evenienze.

A) Follow-up del pz. dopo tiroidectomia totale per gozzo benigno
La tiroide è un organo fondamentale per la vita; fortunatamente è possibile, con i farmaci a disposizione, sostituire in maniera perfetta la funzione della ghiandola mediante somministrazione di tiroxina, sostanza sintetizzata in laboratorio e identica all’ormone naturale.
La quantità di farmaco necessario è proporzionale al peso corporeo del soggetto; è comunque relativamente facile stabilire la dose. In seguito è necessario eseguire, ogni sei-dieci mesi circa, una valutazione ormonale per assicurarsi che la posologia sia sempre corretta.
Il paziente privo di tiroide, in terapia sostitutiva, può svolgere una vita assolutamente normale: può praticare attività fisica, anche agonistica; le donne possono regolarmente avere gravidanze.
Talvolta, dopo l’intervento di tiroidectomia totale, residua una condizione di ipoparatiroidismo. Questo è dovuto all’asportazione delle ghiandole paratiroidee insieme alla tiroide. Di conseguenza l’organismo è incapace di mantenere normali livelli di calcio nel sangue con conseguente riduzione della capacità di trasmettere un normale impulso dai nervi ai muscoli; il sintomo clinico più evidente, in questo caso, è la tetania, cioè la comparsa di spasmi muscolari, localizzati ad alcuni distretti o generalizzati. In tale evenienza è necessario assumere farmaci che sostituiscano la funzione delle paratiroidi, come la vitamina D e il calcio.

B) Follow-up del paziente dopo emitiroidectomia
Un certo numero di soggetti che presentano noduli possono essere sottoposti a emitiroidectomia, cioè a resezione di una parte della tiroide, se la porzione rimanente della ghiandola è esente da noduli.
In tal caso non si ha, generalmente, deficit della funzione tiroidea come esito dell’intervento. Non è perciò necessario somministrare l-tiroxina. Talvolta il farmaco può essere prescritto per evitare che il tessuto tiroideo rimanente vada incontro a fenomeni di ipertrofia (aumento delle dimensioni) o sia sede di nuove formazioni nodulari.

Una considerazione a parte merita naturalmente la diagnosi di tumore della tiroide.
Sono già state esaminate le varie tappe della valutazione diagnostica (visita, ecografia, scintigrafia, esame citologico su agoaspirato…) e della terapia (chirurgia).

Come viene seguito il paziente operato per rimozione di un tumore della Tiroide?

C) Follow up del tumore tiroideo
Dopo l’intervento di tiroidectomia totale il paziente è ipotiroideo; è necessario pertanto iniziare il trattamento sostitutivo con ormone tiroideo. E’ inoltre indispensabile valutare se è rimasto tessuto tiroideo e in caso positivo, quanto ne è rimasto, per poter programmare il trattamento con radiojodio per eliminare (siderare) il tessuto residuo.
La scintigrafia va eseguita circa quaranta giorni dopo l’intervento; perché l’eventuale residuo tiroideo sia in grado di “captare” il farmaco che darà l’immagine alla scintigrafia (“tracciante”) è stato finora necessario eseguirla su paziente ipotiroideo; ciò provoca l’insorgenza dei sintomi da ipotiroidismo, che in parecchi casi possono essere debilitanti. Da alcuni anni è disponibile una nuova metodica, fondata sulla somministrazione di un farmaco (TSH ricombinante), che rende possibile eseguire l’esame continuando ad assumere la terapia con ormone tiroideo ed evitando pertanto i disturbi arrecati dall’ipotiroidismo.
Dopo la scintigrafia è possibile somministrare lo jodio radioattivo, che, con meccanismo già descritto serve a distruggere (“siderare”) quanto resta della tiroide.
Soltanto successivamente a questa terapia si può , con un esame scintigrafico di tutto il corpo (scintigrafia total-body o whole-body) valutare la presenza di eventuali metastasi in altri organi, che in questo caso captano il tracciante radioattivo.
Il radiojodio ha bisogno di alcuni mesi per distruggere le eventuali metastasi; è per questo motivo che bisogna ripetere, a distanza di un anno circa dalla prima somministrazione, un ulteriore esame scintigrafico.
In genere i controlli vengono eseguiti annualmente, per cinque anni; trascorso questo periodo il paziente libero da metastasi viene invitato a controlli meno frequenti.
Altro punto di fondamentale importanza, nel follow-up dei tumori della tiroide, è la valutazione dei valori di tireoglobulina sul sangue; questa sostanza, precursore degli ormoni tiroidei, viene sintetizzata esclusivamente dalle cellule della tiroide. La sua presenza nel sangue indica pertanto che non tutte le cellule tiroidee sono state eliminate.

Il dosaggio della tireoglobulina può, in alcuni casi, essere falsamente positivo. Questo avviene quando il corpo produce anticorpi contro la tireoglobulina, che possono causare la falsa positività dell’esame e vanno pertanto sempre cercati quando si voglia avere un’idea precisa sui valori di tireoglobulina.
E’ fondamentale, inoltre, controllare il valore del TSH. Questo ormone è prodotto dalla ipofisi per stimolare la funzione della tiroide. Ha quindi la capacità di stimolare la crescita delle cellule tiroidee; per questo motivo il suo valore deve essere mantenuto entro livelli molto bassi mediante la somministrazione di ormone tiroideo. Quindi la terapia con ormone tiroideo (L-Tiroxina) sarà di tipo soppressivo, manterrà cioè bassi (soppressi) i valori del TSH.
Nel corso del follow up può essere necessario eseguire altri esami che servono a evidenziare le sedi di eventuali metastasi;la TC del torace e la scintigrafia ossea possono far diagnosticare l’interessamento di polmoni e ossa da parte del tumore.
L’ecografia del collo permette di evidenziare precocemente recidive del tumore tiroideo, locali o in sede linfonodale.
Può rendersi necessario un nuovo intervento chirurgico per asportare una recidiva del tumore o un linfonodo metastatico.

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